一、额面心电轴在特发性室性心动过速射频消融中的意义(论文文献综述)
中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会[1](2020)在《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》文中进行了进一步梳理室性心律失常在临床上十分常见,发生在无结构性心脏病患者的非持续性室性心律失常预后多为良好,但持续性快心室率室性心动过速和心室扑动与颤动可导致心脏性猝死。在中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会的支持下,中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会于2016年组织国内专家首次撰写了中国室性心律失常专家共识。2020室性心律失常中国专家共识为2016年共识的升级版,该版是在参考新近公布的欧美相关指南和共识基础上,结合我国近几年在这一领域的研究进展和国情再版的新的专家共识。期望2020版共识将有助于促进我国室性心律失常的预防与治疗。
曹克将,陈柯萍,陈明龙,洪葵,华伟,黄从新,黄德嘉,江洪,李学斌,李毅刚,汤宝鹏,王祖禄,吴立群,吴书林,薛玉梅,杨新春,杨艳敏,姚焰,张凤祥,张澍[2](2020)在《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》文中认为室性心律失常在临床上十分常见,发生在无结构性心脏病患者的非持续性室性心律失常预后多为良好,但持续性快心室率室性心动过速和心室扑动与颤动可导致心脏性猝死。在中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会的支持下,中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会于2016年组织国内专家首次撰写了中国室性心律失常专家共识。2020中国室性心律失常专家共识为2016年共识的升级版,该版是在参考新近公布的欧美相关指南和共识基础上,结合我国近几年在这一领域的研究进展和国情再版的新的专家共识。期望2020版共识将有助于促进我国室性心律失常的预防与治疗。
ChineseMedicalAssociation;ChineseMedicalJournalsPublishingHouse;ChineseSocietyofGeneralPractice;EditorialBoardofChineseJournalofGeneralPractitionersofChineseMedicalAssociation;ExpertGroupofGuidelinesforPrimaryCareofCardiovascularDisease[3](2019)在《室性心动过速基层诊疗指南(2019年)》文中指出
ChineseMedicalAssociation;ChineseMedicalJournalsPublishingHouse;ChineseSocietyofGeneralPractice;EditorialBoardofChineseJournalofGeneralPractitionersofChineseMedicalAssociation;ExpertGroupofGuidelinesforPrimaryCareofCardiovascularDisease[4](2019)在《室性心动过速基层诊疗指南(实践版·2019)》文中研究表明
江河[5](2016)在《解剖结构与儿童流出道室性心律失常射频消融相关性分析》文中认为流出道室性心律失常是儿童特发性室性心律失常的常见形式,射频导管消融术是其重要的治疗手段。本文旨在探讨以解剖为基础的较大样本量儿童流出道室性心律失常射频消融术的效果、策略及术前心电图定位的可靠性,以期为提高消融成功率、减少手术时间和X线曝光量提供依据。本研究分析了因流出道室性心律失常在清华大学第一附属医院接受射频导管消融术的94例儿童电生理及心电图资料。结果显示:(1)94例流出道室性心律失常儿童平均发病年龄8.36±4.07(216)岁;频发室性期前收缩占室性心律失常的68.1%(64/94);流出道室性心律失常主要起源于右室流出道(73.4%,69/94)。(2)94例流出道起源室性心律失常射频消融即时成功率为92.4%(85/92),放弃消融2例,随访复发率8.2%(7/85),手术并发症发生率2.1%(2/94)。采用单侧标测消融的88例,其中右室流出道单侧标测消融的占76.1%(67/88),消融成功率89.6%(60/67),随访复发率6.7%(4/60)。左室流出道单侧标测消融的占23.9%(21/88),予以消融19例,均获消融成功(100%),放弃消融2例,随访复发率为15.8%(3/19)。流出道双侧对照标测消融的6例,均获成功,随访无复发。(3)儿童流出道室性心律失常心电图特征与成人类似。(4)目前通用的四种心电图定位算法对儿童左室流出道起源室性心律失常定位准确率偏低:阳性预测率为47.471.4%,敏感性为36.0%-68.0%,特异性为85.591.3%。(5)本组资料中将左室流出道进一步细化分组为左冠窦起源和右冠窦起源组,显示心电图对左冠窦起源的阳性预测值、敏感性和特异性均远高于右冠窦起源的室性心律失常。本研究显示儿童流出道室性心律失常以右室流出道起源最多见;射频导管消融可安全有效的用于治疗有临床症状或药物治疗效果不佳及药物不能耐受的儿童流出道室性心律失常。基于流出道毗邻结构特点,细化心电图定位算法分组,可筛选出定位准确的左冠窦起源的室性心律失常。对于心电图算法强烈提示左冠窦起源的室性心律失常者,可直接经左冠窦标测消融,以减少手术操作时间、对血管的损伤以及放射线曝光时间;对于心电图不易鉴别的右室流出道间隔或右冠窦的室性心律失常,心电图特征仅作为参考,部分病例术中需要实施双侧标测或消融,可以增加消融成功率,降低复发率。本研究通过较大样本儿童流出道室性心律失常射频导管消融的数据分析,为改善儿童该类手术疗效提供了可借鉴的经验。
周公哺,马坚,郭晓刚,刘旭,张澍[6](2015)在《维拉帕米敏感性特发性左心室室性心动过速的心电图特征》文中提出目的研究维拉帕米敏感性特发性左心室室性心动过速(ILVT)的心电图特征及相关电生理特点。方法回顾性分析2012年8月至2014年3月于阜外医院心律失常中心行心内电生理检查并经导管射频消融术治疗的51例ILVT患者的心电图,依据起源部位对ILVT进行分类,记录电生理检查中ILVT的房室关系,分析相关心电图指标。结果射频消融证实左后分支起源45例,左前分支起源3例,高位间隔起源3例,电生理检查证实70.6%的ILVT无室房传导,其余29.4%则存在不同比例的室房逆传。心电图房室分离现象可见于49%的ILVT。左后分支起源的ILVT心动过速周长为(353.7±61.1)ms,QRS时限为(130.3±9.2)ms,RS间期为(57.6±9.5)ms,胸导联及aVR导联Vi/Vt均>1,Ⅱ导联R波达峰时间为(20.4±8.7)ms,额面QRS电轴左偏占64.4%,无人区电轴占35.6%,V1导联以R及qR型为主,V6导联以rS及QS型为主,aVR导联以qR型为主。左前分支起源的ILVT,额面电轴均右偏,胸导联及aVR导联Vi/Vt均>1,V1导联均为qR型,V6导联均为rS型。高位间隔型ILVT的QRS时限为78102 ms,房室分离现象可见于其中2例患者,余1例可见1:1逆行P波。结论激动速度相关的心电图鉴别指标对于ILVT的诊断无帮助,而无人区电轴及形态学特征则有助于正确诊断ILVT。房室分离现象在ILVT较为常见,并且是诊断高位间隔型ILVT的唯一可靠的心电图征象。
鲁端[7](2015)在《心电轴新视野》文中提出心电图中的心电轴(cardiac electrical axis,CEA)系指某部位心肌(如心房肌、心室肌)除极或复极时总体综合向量和/或最大向量的所在方位。在日常心电图检查时,QRS波的额面心电轴是一项重要的常规分析指标之一,该指标由Einthoven于1912年创立双极肢体导联和艾氏三角时期提出。近年来,如何拓宽心电轴的临床应用受到关注。额面窦P电轴的正常值及临床应用
王创畅,罗川晋,吴伟[8](2015)在《特发性左后分支型室性心动过速一例报道并文献复习》文中认为本文介绍一例反复发作室性心动过速的患者,既往体健,经心内电生理检查诊断为特发性左后分支型室性心动过速,回顾了既往文献报道中特发性左后分支型室性心动过速相关临床特点。总结并指出特发性左后分支型室性心动过速可能与左心室假腱索具有关联性,心电图特点为类RBBB型宽QRS波心动过速,其中额面电轴偏转、电张调整T波改变对鉴别这种类型的心动过速具有重要意义,急诊终止该类型心动过速可首选维拉帕米等抗心律失常药物,且射频消融术为根治该类型心动过速的首选方法。
林利,袁越[9](2012)在《儿童左心室特发性室性心动过速临床特点及射频消融治疗》文中提出目的:观察儿童左心室特发性室性心动过速(idiopathic left ventricular tachycardia ILVT)的临床特征和射频导管消融(radiofrequency catheter ablation RFCA)治疗的效果。方法:56例ILVT患儿行心内电生理检查和RFCA治疗,左心室特发性VT(ILVT)起自间隔部者以最早的P电位处为靶点,左心室流出道VT(LOT)和左前间隔来源的IVT,均以起搏与VT发作时12导联心电图QRS波,形态完全相同处或最早心室激动处为靶点。消融终点为程序刺激或静点异丙肾上腺素室速不被诱发。结果:RF-CA治疗ILVT的成功率为98.2%,复发率为5.5%。IVT起源部位分别位于左心室后间隔部47例,左前间隔3例,左心室流出道6例。结论:ILVT的RFCA成功率高,并发症少。
王建[10](2010)在《特发性左室室性心动过速经导管消融中室速电轴改变的电生理机制》文中进行了进一步梳理目的:探讨特发性左室室性心动过速(ILVT)射频导管消融过程中心动过速电轴发生显着改变的电生理机制。方法:对2000年3月至2009月9月,因ILVT于沈阳军区总医院接受电生理检查并行射频消融治疗成功的122例患者进行分析。122例患者均按照寻找VT时最早浦肯野纤维电位(PP)或舒张晚期电位(DP)的方法进行射频消融,观察消融时(VT时放电)或消融前、后(窦性心律时放电)ILVT电轴有无明显改变,其中11例患者消融中或消融后室速电轴发生显着变化,测量其发生VT电轴改变前、后即刻的VT额面电轴变化程度、VT周长变化和局部电位(浦肯野纤维电位和/或舒张晚期电位、希氏束电位)至体表心电图QRS波起点的时间变化,及发生VT电轴改变前、后窦性心律的额面电轴变化。通过对上述数据的研究,来分析ILVT射频导管消融过程中室速电轴发生显着改变的电生理机制。结果:11例患者室速电轴改变前、后,PP-V间期分别为14-40(24.8±8.7)ms和24-52(32.8±10.0)ms,PP-V间期差值-1-19ms,P<0.003,明显延长;2例标测到DP患者,DP-V间期分别由61、60ms延长至70、71 ms;而PP-H间期分别为15-33(24.0±6.8)ms、17-32(24.2±6.0)ms, PP-H间期差值-1-2ms,P=0.695,无明显改变。其中4例在室速消融过程中观察到室速电轴的改变是逐渐转换的,且随着室速电轴的逐渐变化,PP-V间期也逐渐延长;另外3例在室速消融过程中观察到室速电轴发生显着改变,但PP-V间期无明显变化。观察11例消融前、后窦性心律心电图发现,窦性心律时心电轴有三种表现形式:①消融前、后心电轴仅有轻微变化;②消融前、后心电轴有明显变化;③消融前、后心电轴变化介于两者之间。在消融时发生室速电轴改变部位附近(通常为稍上方)进一步标测PP或DP后消融,均获得成功。所有11例患者术后未服用抗心律失常药物,门诊及电话随访11-113个月。2例患者在随访过程中再次发作ILVT,发作时记录到的体表心电图与室速消融时电轴发生改变后的室速心电图相同,2例患者均在上次消融成功部位,标测到最早浦肯野纤维电位和/或舒张晚期电位,再次消融成功。其余患者无室速复发,亦无手术相关并发症发生。结论:按寻找VT时最早浦肯野纤维电位(PP)和/或舒张晚期电位(DP)的方法进行射频消融ILVT能取得较高的成功率。ILVT射频消融过程中出现室速的额面电轴明显改变的发生率较高,其电生理机制可能为放电导致左心室某一分支传出阻滞或延缓(通常为左后分支),导致激动从另一分支传出,而非起源于另一分支、希氏束区域VT或多源性VT。
二、额面心电轴在特发性室性心动过速射频消融中的意义(论文开题报告)
(1)论文研究背景及目的
此处内容要求:
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景,再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题,并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例:
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
(2)本文研究方法
调查法:该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法:用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法:通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法:通过调查文献来获得资料,从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法:依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法:对研究对象进行“质”的方面的研究,这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法:通过具体的数字,使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法:运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法:这是社会科学用来分析社会现象的一种方法,从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法:通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、额面心电轴在特发性室性心动过速射频消融中的意义(论文提纲范文)
(2)2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)(论文提纲范文)
1 室早 |
1.1 定义和流行病学特征 |
1.2 病因和机制 |
1.3 临床表现 |
1.4 诊断、预后评估和危险分层 |
1.5 室早诱导性心肌病 |
1.6 治疗策略和方法 |
1.6.1 药物治疗 |
1.6.2 导管消融治疗 |
1.7 室早的诊治流程图、专家建议和推荐 |
2 非持续性室速(NSVT) |
2.1 定义和流行病学特征 |
2.2 病因和机制 |
2.2.1 病因 |
2.2.2 发生机制 |
2.3 临床表现 |
2.4 诊断、预后评估、危险分层 |
2.4.1 NSVT的诊断 |
2.4.2 预后评估 |
2.4.3 危险分层 |
(1)心脏结构正常的NSVT: |
(2)伴有结构性心脏病的NSVT: |
2.5 治疗策略和方法(表5) |
2.5.1 心脏结构正常患者的NSVT |
2.5.2 伴有结构性心脏病患者的NSVT |
3 持续性单形性室速 |
4 持续性多形性室速和室颤 |
5 SCD的危险分层及预防 |
5.1 定义与流行病学特征 |
5.2 病因和机制 |
5.2.1 病因 各种疾病都可导致SCD,其中常见的病因如下。 |
(1)冠状动脉异常: |
(2)心力衰竭: |
(3)心肌疾病和其他结构性心脏病: |
(4)遗传性心律失常综合征: |
(5)药物等外界因素: |
5.2.2 机制 |
5.3 SCA和/或SCD的危险分层 |
5.3.1 病史和体格检查 |
5.3.2 非侵入性评价手段 |
(1)12导联心电图: |
(2)运动试验: |
(3)动态心电图: |
(4)ICM: |
(5)非侵入性心脏影像检查: |
(6)生物标志物: |
(7)基因检测: |
5.3.3 侵入性评价手段 |
(1)心导管等心脏影像: |
(2)电生理检查: |
5.3.4 风险预测 |
5.4 SCA/SCD的预防与治疗 |
5.4.1 SCA患者的治疗 |
5.4.2 抗心律失常药物治疗 |
(1)Ⅰ类抗心律失常药物: |
(2)β受体阻滞剂: |
(3) Ⅲ类抗心律失常药物: |
(4) IV类抗心律失常药物: |
5.4.3 心力衰竭治疗预防猝死 |
5.4.4 ICD预防SCD |
5.4.5 导管消融 |
5.4.6 缺血性心脏病患者的血运重建治疗 |
5.4.7 提高SCD防治意识 |
6 室性心律失常急诊处理 |
6.1 室性心律失常急诊处理的原则 |
6.1.1 识别和纠正血流动力学障碍 |
6.1.2 基础疾病和诱因的纠正与处理 |
6.1.3 衡量获益与风险 |
6.1.4 治疗与预防兼顾 |
6.1.5 急诊应用抗心律失常药物的原则 |
6.2 室性心律失常急诊的药物处理 |
6.2.1 NSVT NSVT在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。 |
6.2.2 SMVT 血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律。 |
6.2.3 加速性室性自主心律 |
6.2.4 多形性室速 |
(1)急诊处理原则: |
(2) 尖端扭转型室速: |
(3)某些特殊类型的多形性室速 |
6.2.5 室颤/无脉性室速 |
6.2.6 室速/室颤风暴 |
7 不同病因的室性心律失常的处理 |
7.1 缺血性心脏病(IHD)合并室性心律失常 |
7.1.1 IHD室性心律失常 |
7.1.2 IHD室性心律失常的管理 |
7.1.3 ACS室性心律失常危险分层及处理方法 |
7.2 心肌病合并室性心律失常 |
7.2.1 推荐证据等级 |
7.2.2 推荐证据等级文字描述 |
(1)NICM患者诊治推荐证据等级文字描述 |
(2)ARVC患者的诊治推荐证据等级文字描述。 |
(3)HCM患者诊治推荐证据等级文字描述。 |
7.2.3 诊治流程图 |
7.3 心力衰竭合并室性心律失常 |
7.4 先天性心脏病(简称先心病)合并室性心律失常 |
7.4.1 概述 |
(1)流行病学: |
(2)先心病患者心电生理检查: |
(3)先心病患者合并室速和室早的治疗(表43): |
7.4.2 成人先心病患者SCD预防和室性心律失常诊治的专家推荐 |
7.4.3 成人先心病患者SCD预防流程 |
7.5 遗传性心律失常综合征 |
7.5.1 先天性LQTS |
(1)定义和流行病学: |
(2)病因和机制: |
(3)临床表现: |
(4)诊断: |
(5)LQTS患者管理: |
7.5.2 Brugada综合征 |
(1)定义和流行病学: |
(2)病因和机制: |
(3)临床症状: |
(4)诊断: |
(5)临床管理: |
7.5.3 CPVT |
(1)定义和流行病学: |
(2)病因和机制: |
(3)临床表现: |
(4)诊断: |
(5)临床管理: |
7.5.4 ERS |
(1)定义和流行病学: |
(2)病因和机制: |
(3)临床表现: |
(4)诊断建议: |
(5)临床管理: |
7.5.5 SQTS |
(1)定义和流行病学: |
(2)病因和机制: |
(3)临床表现: |
(4)诊断: |
(5)临床管理: |
7.5.6 妊娠合并室性心律失常 |
(1)妊娠合并室性心律失常的风险与治疗策略: |
(2)推荐证据等级文字描述。 |
(3)诊治流程: |
7.5.7 特发性室性心律失常 |
(1)特发性流出道室性心律失常: |
(2)特发性非流出道起源的室性心律失常: |
(3)特发性室颤: |
7.5.8 运动员合并的室性心律失常 |
(5)解剖结构与儿童流出道室性心律失常射频消融相关性分析(论文提纲范文)
摘要 |
Abstract |
英文缩略语对照表 |
第1章 引言 |
1.1 心脏的相关解剖问题 |
1.1.1 心脏实际解剖位置 |
1.1.2 导管消融术的心脏X线解剖定位 |
1.1.3 流出道解剖特征及胚胎发育特点 |
1.1.3.1 流出道的解剖结构及位置关系 |
1.1.3.2 流出道胚胎发育过程和特点 |
1.2 体表心电图对流出道室性心律失常心电图定位 |
1.2.1 心电图的相关概念 |
1.2.3 流出道室性心律失常心电图特征 |
1.2.4 心电图对流出道室性心律失常定位方法 |
1.3 儿童室性心律失常 |
1.3.1 儿童室性心律失常的概况 |
1.3.2 儿童特发性室性心律失常的概况 |
1.3.3 儿童流出道室性心律失常的概况 |
1.3.4 儿童流出道室性心律失常的射频消融治疗 |
第2章 儿童流出道室性心律失常电生理检查及射频消融 |
2.1 前言 |
2.2 资料与方法 |
2.2.1 临床资料 |
2.2.2 术前诊断 |
2.2.3 术前准备 |
2.2.4 仪器及导管 |
2.2.5 麻醉方法 |
2.2.6 血管穿刺与导管放置 |
2.2.7 室性心律失常诱发方法 |
2.2.8 室性心律失常标测消融技术与方法 |
2.2.9 成功消融终点的判定 |
2.2.10 随访方案 |
2.2.11 统计方法 |
2.3 结果 |
2.3.1 流出道室性心律失常发病年龄、形式及起源部位 |
2.3.2 流出道室性心律失常的射频消融及随访结果 |
2.3.2.1 流出道室性心律失常射频消融总体结果 |
2.3.2.2 不同部位的射频消融结果 |
2.3.2.3 不同标测方法的射频消融结果 |
2.3.2.4 流出道室性心律失常的消融途径 |
2.3.3 手术相关并发症 |
2.4 讨论 |
2.5 小结 |
第3章 儿童流出道室性心律失常的心电图特征 |
3.1 前言 |
3.2 资料与方法 |
3.2.1 临床资料 |
3.2.2 心电图测量方法 |
3.2.3 统计学方法 |
3.3 结果 |
3.3.1 流出道室性心律失常儿童心电图心脏转位特征 |
3.3.2 流出道室性心律失常胸前导联心电图特征 |
3.3.3 流出道室性心律失常肢体导联心电图特征 |
3.4 讨论 |
3.5 小结 |
第4章 儿童流出道室性心律失常心电图定位方法 |
4.1 前言 |
4.2 资料与方法 |
4.2.1 临床资料 |
4.2.2 心电图算法 |
4.2.3 统计方法 |
4.3 结果 |
4.3.1 流出道室性心律失常心电图算法参数特征 |
4.3.2 流出道室性心律失常心电图算法预测值、敏感性及特异性 |
4.3.3 不同心电图算法亚组分析 |
4.4 讨论 |
4.5 小结 |
第5章 结论、意义与局限性 |
参考文献 |
致谢 |
个人简历、在学期间发表的学术论文与研究成果 |
(7)心电轴新视野(论文提纲范文)
1. 额面P波心电轴的异常偏移 |
2. 成人额面窦性P波心电轴的临床应用中 |
3. 其他伴无人区心电轴心电图 |
4. 双心室起搏 |
(8)特发性左后分支型室性心动过速一例报道并文献复习(论文提纲范文)
1病例简介 |
2讨论 |
(10)特发性左室室性心动过速经导管消融中室速电轴改变的电生理机制(论文提纲范文)
一、摘要 |
(一) 中文摘要 |
(二) 英文摘要 |
二、文献综述 |
(一) 综述 |
(二) 参考文献 |
三、正文 |
(一) 前言 |
(二) 材料和方法 |
(三) 结果 |
(四) 讨论 |
(五) 结论 |
(六) 参考文献 |
四、附录 |
五、致谢 |
四、额面心电轴在特发性室性心动过速射频消融中的意义(论文参考文献)
- [1]2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)[J]. 中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会. 中华心律失常学杂志, 2020(03)
- [2]2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)[J]. 曹克将,陈柯萍,陈明龙,洪葵,华伟,黄从新,黄德嘉,江洪,李学斌,李毅刚,汤宝鹏,王祖禄,吴立群,吴书林,薛玉梅,杨新春,杨艳敏,姚焰,张凤祥,张澍. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2020(03)
- [3]室性心动过速基层诊疗指南(2019年)[J]. ChineseMedicalAssociation;ChineseMedicalJournalsPublishingHouse;ChineseSocietyofGeneralPractice;EditorialBoardofChineseJournalofGeneralPractitionersofChineseMedicalAssociation;ExpertGroupofGuidelinesforPrimaryCareofCardiovascularDisease. 中华全科医师杂志, 2019(11)
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- [5]解剖结构与儿童流出道室性心律失常射频消融相关性分析[D]. 江河. 清华大学, 2016(11)
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